domingo, 18 de noviembre de 2012

QUEMADURAS



QUEMADURAS




Las quemaduras son lesiones que afectan a la integridad de la piel consistentes en pérdidas de substancia de la superficie corporal producidas por distintos agentes (calor, frío, productos químicos, electricidad o radiaciones como la solar, luz ultravioleta o infrarroja, etc), que ocasionan un desequilibrio bioquímico por desnaturalización proteica, edema y pérdida del volumen del líquido intravascular debido a un aumento de la permeabilidad vascular. El grado de la lesión (profundidad de la quemadura) es el resultado de la intensidad del efecto del agente y la duración de la exposición y puede variar desde una lesión relativamente menor y superficial hasta pérdida extensa y severa de piel.

Aunque su pronóstico depende de la extensión y la profundidad de la lesión, hay ciertas zonas (manos, pies, cara y perineo) que por sí solas producen importantes incapacidades.
La evolución del paciente quemado depende de la fuente de calor, el tiempo de actuación y su intensidad, el tipo de paciente (edad y patologías previas) y la calidad de tratamiento que se preste en la etapa aguda.

Causas de las quemaduras:

Las quemaduras pueden ser causadas por muchos motivos.

Los más usuales son los Agentes Físicos, que son los causantes de las quemaduras térmicas, entre los que encontramos llamas, todo aquello que sea o tenga que ver con planchas, estufas, leña etc, todo esto se considera calor seco, pero también el calor húmedo es una amenaza, como el vapor o los líquidos calientes como el aceite o el agua. Las temperaturas bajo cero también son causas comunes.

Por otro lado, tenemos Sustancias Químicas, éstas suelen producir quemaduras graves, se da por la ingestión de productos como ácidos, productos de limpieza u otras sustancias, alquitrán, fósforo, oxidantes, etc. 

La radiación también es una de las causas más comunes, en cuanto a los rayos solares, pero también están los rayos infrarrojos, que también son causantes de quemaduras.

Por último, La Electricidad también está considerada como un factor de elevada peligrosidad. Dependiendo del voltaje, generará quemaduras más o menos graves

Valoración de una quemadura

El pronóstico de una quemadura está en función de tres variables:
  • Superficie afectada
  • Profundidad, y
  • Edad y antecedentes patológicos del quemado.



1. SUPERFICIE AFECTADA

Tabla 1: Regla de los nueve de Wallace.
Cabeza y cuello
9 %
Tronco anterior
18 %
Tronco posterior
18%
Extremidad superior (9 x 2)
18%
Extremidad inferior (18 x 2)
36 %
Área genital
1%
La extensión de una quemadura incide fundamentalmente en el estado general del quemado. Para el cálculo de la extensión, un método simple que puede utilizarse es la " regla de los nueve de Wallace", mediante la cual se considera que las distintas regiones anatómicas corporales representan un 9% cada una o un múltiplo de 9 % de la superficie corporal total (tabla 1).

Esta regla de los nueve no es válida en niños por su mayor superficie craneal y extremidades inferiores más cortas, utilizándose la clasificación de Lund y Browder.
Al evaluar pacientes quemados debe recordarse que en circunstancias ordinarias, las quemaduras menos extensas e incluso menores (15 a 20%) pueden ser serias o incluso fatales en un buen porcentaje de casos, especialmente en pacientes mayores de 65 años de edad y en niños menores de 2 años. Una vez calculada la superficie quemada, la estimación cuidadosa del área no quemada eliminará errores frecuentes de cálculo.

2. PROFUNDIDAD

La profundidad de la injuria cutánea se clasifica como primero, segundo o tercer grados. La evaluación clínica de la profundidad de las quemaduras en ocasiones puede ser difícil, pero existen algunas guías para evaluar el grado de quemadura (tabla 2)

*       Quemadura de primer grado.
 Únicamente afecta a la epidermis. Consiste en un eritema doloroso probablemente subsecuente al edema de la zona. No se forman ampollas. Pocos días después aparece la descamación y es posible que deje zonas hiperpigmentadas. Cura espontáneamente al cabo de 3-4 días, sin cicatriz.

*       Quemadura de segundo grado.
 Afectan siempre y parcialmente a la dermis. Pueden ser superficiales o profundas de acuerdo con la profundidad del compromiso dérmico.

*       Las superficiales: afectan a epidermis y cara superior de la dermis, con formación de ampollas y exudación de suero. La superficie quemada es uniformemente rosada, se blanquea con la presión, es dolorosa y extremadamente sensible a los pinchazos. El daño superficial cura espontáneamente en tres semanas a partir de elementos epidérmicos locales, folículos pilosos y glándulas sebáceas con muy poca, sí alguna cicatriz.

*       Las profundas: afectan a los dos tercios más profundos de la dermis. La superficie quemada tiene un aspecto pálido, se palpa indurada o pastosa y no se blanquea con la presión; algunas áreas pueden estar insensibles o anestesiadas al pinchazo. Se forma una escara firme y gruesa y la cicatrización es lenta. Puede demorar más de 35 días en curar completamente. Estas quemaduras curan con cicatrización severa y pueden asociarse con pérdida permanente de pelo y glándulas sebáceas.

*       Quemaduras de tercer grado. Implican destrucción completa de todo el espesor de la piel, incluyendo todos sus apéndices o anejos cutáneos, y afectando a la sensibilidad. Aparece una escara seca, blanquecina o negra que puede tener un techo como el del cuero seco o ser exudativo. El signo patognomónico es la trombosis venosa visible a través de la piel. Dejan siempre cicatriz en la zona y a veces requieren injertos cutáneos. Al estimar la profundidad de las quemaduras, debe recordarse que la lesión puede evolucionar durante las primeras 24-48 horas y que durante este periodo la presencia de edema hace extremadamente difícil tener la absoluta certeza sobre la profundidad real de la injuria; en estos casos, es útil la exploración al dolor por pinchazo (prueba del pinchazo). Además, la isquemia y la infección pueden transformar una quemadura superficial en una lesión más profunda de todo el espesor. Las cicatrices que dejan son irregulares con partes atróficas y otras hipertróficas o queloideas.
Pueden ser origen de contracturas en las articulaciones y, muy ocasionalmente, ser la base de un carcinoma epidermoide muchos años tras su aparición.


AFECTACIÓN
ASPECTO
CURACIÓN
GRADO 1
·         Epidermis
·         Eritema doloroso
·         Edema
·         Curación espontánea, sin cicatriz
GRADO 2
SUPERFIC.
·         1/3 Sup dermis.
·         Piel rosada dolorosa
·         Ampollas
·         Curación espontánea con cicatriz.
PROFUNDA
·         2/3 Prof. dermis
·         Piel pálida +/- anestesiada.
·         Escara.
·         Curación lenta con cicatriz.
·         Pérdida de pelo.
GRADO 3
·         Piel y anejos
·         Escara seca
·         Trombosis venosa, a través de la piel.
·         Cicatriz +/- retracción articular, +/- necesidad de injerto de piel
Aunque la diferenciación entre los diferentes grados de injuria cutánea no es absolutamente esencial para planificar la reanimación, tiene grandes consecuencias en el cuidado ulterior de la herida y el pronóstico final y la evolución de la curación.

3. EDAD Y ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DEL QUEMADO

Tienen peor pronóstico las lesiones que ocurren en pacientes de edad avanzada, con enfermedades cardiovasculares o durante el embarazo o el puerperio.

Clasificación de las quemaduras

Es importante que existan unos criterios de clasificación y orientación sobre las quemaduras. Principalmente éstos atienden a la gravedad, y respecto a ella se establece la pauta a seguir con respecto al tratamiento. Así las quemaduras graves y moderadas requieren ingreso hospitalario y las menores pueden tratarse de forma ambulatoria bajo estricta vigilancia médica.

 A continuación se exponen dos tablas; en la primera (tabla 3) se presenta de forma esquemática lo que constituye un quemado crítico, y en la segunda (tabla 4), se exponen las quemaduras según el criterio de gravedad.

Tabla 3: Quemado crítico.
• Menos de 14 años y más de 15% extensión.
• Más de 60 años y más de 15% extensión
• Menos de 60 años y más de 25% extensión.

Tabla 4: Clasificación de las quemaduras, según gravedad.
Menores
·         Todas las quemaduras de primer grado.
·         Todas las de segundo grado superficiales con menos del 15% de extensión y menos de 10% en niños.
·         Todos las de segundos grados profundos y las de tercer grado con menos del 1% de extensión, dependiendo de su localización.
Moderadas.
·         Todas las de segundo grado superficiales con un 15-30% de extensión.
·         Todas las de segundo grado o tercer grado con menos del 10% de extensión.
·         Todas las químicas y eléctricas.
Graves.
·         Todas las de segundo grado superficiales con más del 30% de extensión.
·         Todas las de 2º grado profundas y las de 3º grado y más del 10% de extensión.
·         Todas las que se acompañen de lesiones respiratorias importantes.
·         Todas las eléctricas profundas.
Por tanto, y atendiendo a la tabla, son criterios de gravedad, y que requieren ingreso hospitalario:

  1. las quemaduras que afectan a una extensión superior al 10% de la superficie corporal( 5-8% niños o ancianos);
  2. las quemaduras en sitios especiales (manos, pies, cara y perineo);
  3. las quemaduras de tercer grado con extensión mayor al 2%.
Requerirán reposición volémica aquellas cuya extensión supere el 15% de la superficie corporal, y si constituye un "gran quemado" (niños o ancianos con afectación de superficie mayor del 10-15%, y en adultos mayor del 25%).

COMPLICACIONES

Las complicaciones de las úlceras pueden clasificarse en locales (de la herida en la piel), o sistémicas, y a su vez,  éstas últimas pueden ser consecuencia de la propia quemadura, como el shock o la sepsis, o bien al estado de postramiento y encamamiento al que se ve sometido el paciente tras la lesión.

A) Locales

La infección es la complicación más frecuente e importante, tanto por bacterias Gram positivas, Stafilococos y Streptococos, como Gram negativas. Las endo y exotoxinas de estas bacterias son fuente de shock. Por otro lado, la sobre infección de las quemaduras complica y prolonga el proceso de cicatriz, pudiendo provocar un queloide, el cual, y dependiendo de la localización, puede dar lugar a retracciones de la piel con implicaciones mecánicas si están próximas a una articulación.

B) Sistémicas

  1. Shock. Su incidencia aumenta paralelamente a la extensión de la quemadura. Puede ocurrir a partir de un 20% de superficie corporal quemada en el caso de los adultos y de un 10% en el de los niños. Inicialmente es un shock hipovolémico y posteriormente puede complicarse con un shock séptico, siendo el germen más frecuentemente implicado la Pseudomona.
    La fisiopatología del shock hipovolémico consiste en la pérdida de líquidos al exterior a través de la herida de la quemadura desde los vasos dañados y desde el espacio intersticial. Además se produce un edema por liberación de sustancias vasoactivas como la histamina, las prostaglandinas y las quininas, el cual puede aparecer a cierta distancia de la zona quemada. La pérdida de fluidos es máxima durante los momentos inmediatos a la quemadura y en las 48 primeras horas. Paralelamente hay una caída marcada en la presión osmótica debido a la pérdida adicional de sales y proteínas. Ambas circunstancias pueden conducir a reducción del volumen circulante de sangre y a una insuficiencia hemodinámica. La liberación de catecolaminas está muy aumentada. Finalmente puede desarrollarse una acidosis metabólica, hipoxia y estasis tisular debido a la coagulación intravascular que pueden conducir al fallo de diversos órganos: corazón, riñones, pulmones e hígado.
    El paciente presenta hipotermia, palidez, sudoración fría, taquicardia normotónica o bradicardia hipotónica, sed y ansiedad en los pródromos. Durante el shock desarrollado aparece taquicardia (superior a 100 latidos/minuto) e hipotensión. El paciente se encuentra, en esta fase, inquieto y con nauseas. La disminución de la volemia durante las primeras 48 horas puede conducir a la reducción en el aporte de oxígeno a los tejidos, con el consiguiente fallo a nivel cerebral, renal, hepático, muscular y en el tracto gastrointestinal. La complicación más grave es el fallo renal agudo de tipo pre-renal que produce anuria y puede llevar a la muerte.

  1. Ulceras gástricas y duodenales, frecuentes en el paciente quemado y que se deben a la hipoxia por reducción de la volemia, junto a la liberación masiva de catecolaminas y otros mediadores de la inflamación.

  1. Otras comunes a pacientes largamente encamados como las bronquitis y neumonías, el ileo intestinal (que si es mantenido puede ser el primer signo de sepsis), o las alteraciones inmunológicas consistentes en un descenso global de la inmunidad, depresión de la inmunidad celular y de la humoral.

PRIMEROS AUXILIOS PARA QUEMADURAS:
Para quemaduras menores:
1. Si no hay rupturas en la piel, deje correr agua fría sobre el área de la quemadura o sumerja el área en agua fría, pero no helada, durante por lo menos cinco minutos. Una toalla limpia, húmeda y fría también ayuda a reducir el dolor.
2. Calme y bríndele confianza a la persona.
3. Luego de lavar o remojar en agua por varios minutos, cubra la quemadura con un vendaje estéril o con un trozo de tela limpio.
4. Proteja la quemadura de presiones o fricciones.
5. Los medicamentos para el dolor que no necesitan receta médica, como el ibuprofeno o el paracetamol, se pueden utilizar para aliviar el dolor, a la vez que pueden ayudar a reducir la hinchazón. NO le dé ácido acetilsalicílico (aspirin) a niños menores de 12 años. Una vez que se enfríe la piel, una loción humectante también puede servir.
6. Las quemaduras menores suelen sanar sin tratamiento adicional. Sin embargo, en el caso de quemaduras de segundo grado que cubran un área de más de dos o tres pulgadas en diámetro (5 a 8 cm), o si el área quemada es en la manos, pies, cara, ingles, glúteos o una articulación importante, trátela como si fuera una quemadura grave.
7. Verifique que la persona esté al día con la vacuna antitetánica.
PARA QUEMADURAS GRAVES:
1. Si alguien se prende fuego, dígale que se detenga, se tire al suelo y ruede. Envuelva a la persona con un material grueso para apagar las llamas (un abrigo, una alfombra o una manta de algodón o lana) y rocíela con agua.
2. Llame al número local de emergencias (911 en los Estados Unidos).
3. Cerciórese de que la persona ya no esté en contacto con materiales ardientes. No obstante, NO le quite las ropas quemadas que estén pegadas a la piel.
4. Verifique que la persona esté respirando. Si la respiración se ha detenido o si las vías respiratorias están bloqueadas, ábralas. De ser necesario, comience a administrar respiración artificial y RCP.
5. Cubra el área de la quemadura con un vendaje estéril, húmedo y frío (si lo hay) o una pieza de tela limpia. Una sábana puede servir si el área de la quemadura es muy extensa. NO aplique ungüentos y evite reventar cualquier ampolla causada por la quemadura.
6. Si los dedos de las manos o de los pies sufrieron quemaduras, sepárelos con compresas secas, estériles y no adhesivas.
7. Eleve el área quemada por encima del nivel del corazón y protéjala de presiones y fricciones.
8. Tome las medidas necesarias para prevenir el shock. Acueste a la persona, elevándole los pies unas 12 pulgadas (30 cm) y cúbrala con una manta o abrigo. Sin embargo, NO coloque a la persona en esta posición de shock si se sospecha que hay lesiones en la cabeza, cuello, espalda o piernas o si esto hace sentir a la persona incómoda.
9. Continúe observando los signos vitales de la persona hasta que llegue asistencia médica. Esto significa el pulso, la frecuencia respiratoria y la presión arterial.ç
No se debe hacer lo siguiente:
*       NO aplique ungüentos, mantequilla, hielo, medicamentos, cremas, aceites en aerosol ni cualquier otro remedio casero en las quemaduras graves.
*       NO respire, sople ni tosa sobre la quemadura.
*       NO toque la piel muerta o ampollada.
*       NO retire la ropa que esté pegada a la piel.
*       NO administre nada a la persona por vía oral si hay una quemadura grave.
*       NO sumerja una quemadura grave en agua fría, pues esto puede causar shock.
*       NO coloque una almohada debajo de la cabeza de la persona si hay quemaduras de las vías respiratorias, porque esto puede cerrarlas.

CASO CLINICO
Paciente de 28 años de edad de sexo masculino que  accidentalmente derramo sobre él cierta dosis de soda caustica que le provoco quemaduras de 2 grado en miembros inferior izquierdo, en la parte anterior y posterior desde un tercio medio del fémur  hacia el pie, y quemadura de 3 grado en miembro superior derecho abarcando la parte anterior y posterior del miembro desde el codo hacia las falanges, fue llevado al hospital Nacional donde fue atendido inmediatamente y ante la evaluación los médicos refirieron que el paciente presentaba un 4.5% de quemadura en miembro superior. 11% de quemadura en miembro inferior dando una suma de 15.5% en extensión de quemaduras.
El paciente fue tratado con injertos en MS izquierdo, después de 1 año el paciente presenta cicatrización pero presenta dificultades en el uso y manejo de su mano izquierda, presenta limitación en amplitud articular en rodilla ya había sido referido a terapia desde bastante tiempo atrás pero el paciente dice no haber sentido que necesitaría adquirir terapia y ahora al verse limitado se ve obligado a buscar asistencia fisioterapéutica.

EVALUACIÓN EN TERAPIA FÍSICA.
 Paciente llega a clínica y se observa y se realiza la siguiente evaluación:

Nombre: Arturo Enrique Castellanos Flores.
Edad: 29 años de edad       Casado:   Si_____      No: _x___
Profesión: Maestro de primaria.
Lateralidad: derecho
Tono muscular: Por medio de la palpación, se observan espasmos moderados a nivel de antebrazo y a nivel de gemelos.
Tipo de quemadura: química, por sustancia de soda caustica.
Cicatrización: presenta cicatriz queloide.
Grado de quemaduras sufridas: segundo y tercer grado.
Dolor: se evalúa el dolor a través de la escala de valoración numérica ante la movilización pasiva de las articulaciones y  el paciente presenta una valoración de  dolor de 3/10, el dolor es crónico agudizado de 1 año de evolución se le exacerba a la hora realizar movimientos en los que aplica fuerza y disminuye durante la noche cuando no realiza movimientos.
Edema: presenta leve edema en miembro superior  derecho en muñeca y falanges.
Sensibilidad:
Superficial:
MMSS: presenta alteración  respondiendo levemente ante diversos estímulos, como frio, calor, objetos punzantes.
MMII presenta mejor sensibilidad ante estímulos, como hielo, responde no muy satisfactoriamente.
Profunda: paciente conserva barognosia, es capaz de saber que posición tiene su cuerpo con los ojos cerrados, y trata de imitar posiciones a excepción de la posición que su limitación no le permite
Piel: por medio de la observación y la palpación se observara el estado de la piel, no tiene heridas, solo presenta cicatrices de las quemaduras que sufrió.
Deformidades: leve contractura en MSD, a nivel de muñeca  y retracción de codo y en MI izquierdo presenta, retracciones de rodilla
Amplitud articular: Al paciente se le realizan pruebas de amplitud articular completas tanto en MMSS como en MMII a través de  movimientos pasivos y activos presentando
                                                           Derecho                     Izquierdo
HOMBRO


Flexión  (0-180°)
Completa    
Completa    
Extensión (0-60°)
Completa    
Completa    
Abducción(0-180°)
Completa    
Completa    
Abd. Horizontal (0-90°)
Completa
Completa
Add. Horizontal (0-45°)
Completa    
Completa    
Rotación Ext.(0-90°)
Completa
Completa
Rotación Int. (0-90°)
Completa
Completa
CODO


Extensión (0-150°)
    0-118°
Completa    
Flexión (0-150°)
   0-130°
Completa    
ANTEBRAZO


Supinación (0-80°)
Completa    
Completa    
Pronación (0-80°)
   0 -65°
Completa
MUÑECA


Flexión  (0-80°)
   0-70°
Completa    
Extensión(0-70°)
  0-35°
Completa    
Desviación radial (0-20°)
    0-10°
Completa    
Desviación cubital (0-30°)
Completa    
Completa    
PULGAR


Flexión CM (0-15°)
Completa
Completa
Extensión CM (0-20°)
Completa
Completa
Flexo-extensión MCF(0-50°)
Completa 
Completa 
Flexo-extensión IF (0-80°)
Completa
Completa
Abducción (0-50°)
Completa 
Completa 
Oposición
Completa 
Completa 
CADERA


Flexión-flexión rodilla(0-120°)
Completa
Completa
Flexión-extensión rodilla-(0-90°)
Completa
Completa
Extensión-(0-30°)
Completa
Completa
Abducción-(0-45°)
Completa
0-35°
Aducción-(0-30°)
Completa
Completa
Rotación Externa-(0-45°)
Completa
Completa
Rotación Interna-(0-45°)
Completa
0-30°
RODILLA


Extensión (0-135°)
Completa    
0-110°
Flexión  (135°-0)
Completa    
110-0°
TOBILLO


Flexión plantar (0-150°)
Completa    
0-140°
Dorsiflexión (0-20°)
Completa    
0-15°
Eversión (0-15°)
Completa    
Completa
Inversión  (0-35°)
Completa    
Completa
DEDOS


Flexión 
Completa    
Completa
Extensión 
Completa    
Completa
















Fuerza muscular: paciente presenta en todos los movimientos que completa un grado 4 de resistencia en miembro superior izquierdo e inferior derecho, y en los miembros afectados presenta por lo general un grado 3 y por la perdida de sensibilidad tolera resistencia pero no la puede resistir por la debilidad de la musculatura.
ALINEAMIENTO POSTURAL
VISTA ANTERIOR

Cabeza: Levemente inclinada hacia el lado izquierdo.

Hombros: Hombro izquierdo descendido.

Pezones: Asimétricos, pezón izquierdo levemente descendido.

Pliegues abdominales: Asimétricos

Espina iliaca antero superior: Asimétricas

Extremidades inferiores: Desalineadas

Rodillas: Asimétricas.

Pies: Presenta eversión bilateral.

VISTA LATERAL
Cabeza: Leve flexión hacia la izquierda.

Columna cervical: Levemente en flexión.

Hombros: Ligeramente protruidos.

Columna dorsal: Levemente en extensión.

Columna lumbar: Leve  lordosis lumbar

 Cadera: Flexión de cadera izquierda.

Rodillas: Rodilla izquierda  flexionada y la rodilla derecha hiper-extendida.

Pies: En eversión bilateral.


VISTA POSTERIOR
Cabeza: Presenta ligera inclinación con rotación hacia el lado izquierdo.

Hombros: Asimétricos, hombro izquierdo descendido.

Escapulas: Escapula izquierda descendida.

COLUMNA
Columna dorsal: Levemente en flexión.

Columna lumbar: Lordosis lumbar

Pliegues abdominales: Asimétricos

Rodillas: Asimétricas.

Pies: Leve eversión bilateral.

Longitud de miembros:

Miembro superior izquierdo                      Miembro superior derecho
            Acromion a la falange distal              Acromion a la falange distal
            del tercer dedo 105 cm.                                 del tercer dedo 90 cm.

Miembro inferior Izquierdo                        Miembro inferior derecho
Espina iliaca antero superior             Espina iliaca antero superior
a maléolo interno 93 cms.                 A maléolo interno 113 cms.                                                                                                
 Ombligo o T 10 a maléolo interno             Ombligo o T 10 a maléolo interno               
 100 cms.                                                                  119 cms.      
Paciente presenta estas medidas debido a que no completa movimientos en codo derecho y rodilla izquierda.
Marcha:
Fase de apoyo: Apoyo de talón y apoyo medio se observa disminuido en el miembro afecto.
Despegue de dedos: al momento del despegue de los dedos el paciente refiere cierto dolor.
Fase de balanceo: Evaluación específica: Fue valorado en posición bípeda, el paciente presenta inestabilidad.

Evaluación general: Aumento del balanceo de los brazos

Equilibrio: Fase fija: bípedo en una superficie plana, no presenta alteración.
Fase móvil: sobre una superficie móvil no presenta alteración.



Objetivos
Aliviar el dolor.
Disminuir edemas.
Mejorar la sensibilidad
Completar amplitudes articulares.
Mejorar fuerza muscular.
Mejorar la marcha.


TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO.

Medios físicos:
Crioterapia: utilización de criomasaje: Para disminuir edema que presenta a nivel de la muñeca y las falanges a causa de la quemadura de 3 grado que sufrió, además también le ayuda a aliviar el dolor ya que es anestésico.
Hidroterapia: a una temperatura inicial de 36 grados para realizar los movimientos, de flexo-extensión, realizar marcha correcta, movilizar muñeca y falanges mayor amplitud.
Masoterapia:
 A través de la aplicación de masajes:

Linfático: Para mejorar el retorno sanguíneo ya que ha habido daños serios.
Ciriax: ayuda disminuir el edema y mejorar la cicatriz queloide.


TEMS: lo vamos a aplicar así: Ancho de pulso: 1-3 Hz. Frecuencia: Baja
 Modo: Pulsátil  por un tiempo: 10-15 min. Esto puede ayudarnos a disminuir el dolor, como el paciente por el serio daño a las terminaciones nerviosas no posee dolor específicamente en las zonas afectadas lo voy a utilizar mas con el fin de mejorar la sensibilidad.
Cinesiterapia:
Ejercicios Pasivos: a través de movilizaciones y diferentes series de ejercicios pasivos y activos de fexo- extensión de falanges, muñeca, codo, hombro, trabajando en antebrazo pronaciones y supinaciones.
Elongaciones musculares: en codo se fija el hombro de MS derecho con una mano y con la otra se toma la muñeca y se realiza una extensión de codo tratando de ir más allá del movimiento que el paciente es capaz de realizar, con esta técnica se consigue recuperar la elasticidad de los músculos que se ha perdido.
Esto  se puede realizar también a nivel de los dedos se fija la  articulación distal de cada falange luego con otra mano se eleva la falange tratando de estirarla lo mas que se pueda pero se debe observar las reacciones del paciente y no tratar de obligar a alcanzar prontamente la amplitud que no se posee.
En rodillas esta técnica requiere la alineación de la cadera y la correcta colocación del miembro inferior que se va a trabajar, cuando la cadera y el miembro a trabajar están alineados se presiona con una mano por arriba de la rodilla y con la otra mano por debajo de la rodilla (rotula) tratando de estirar el miembro y reteniendo por unos segundos esa posición, pero esto no se realiza de una manera brusca y si el paciente resiste entonces paramos de realizar la técnica, debido a que puede ser un poco doloroso porque los músculos ya se han acostumbrado a ciertas posiciones flexores o de retracción es importante relajar primero con ejercicios de flexo- extensión.
Ejercicios activos asistidos: tanto en miembros superiores como en inferiores se le dan instrucciones y se le muestra antes al paciente lo que queremos que haga, primero que realice el movimiento y luego se le pide que trate de realizarlo con la resistencia que se le va a poner y se le explica que es así como se logra fortalecer la musculatura. Estos ejercicios de fortalecimiento no se trabajan cuando hay amplitud limitada si creemos que podemos con más ejercicios lograr mejorar un poco mas las amplitudes articulares.
Ejercicios con bandas elásticas: se le da una banda al paciente y se le pide que realice diferentes movilizaciones hacia diferentes lados, tratando de extender completamente su codo, muñeca, hombros, y en miembro inferior vamos a trabajar desde la cadera hasta los pies para ayudar a mantener y mejorar las AA realizando flexiones, extensiones, aducciones, abducciones, rotaciones, plantiflexión, inversión, dorsiflexión, eversión. Las bandas se pueden ir cambiando de consistencia.
Mecanoterapia:
Poleas:
Se le pide al paciente que tome con cada mano una polea y que trate de elevarla y bajarla tratando de estirar lo  más que le sea posible su codo.
Ejercicios con pesas: se le dan pesas al paciente de 1 libra más o menos y se le pide que trate de realizar extensiones y flexiones de codo, elevaciones aducciones y abducciones de hombro tratando de estirar en cada movimiento la muñeca y el codo.
Marcha en barras paralelas: se le pide al paciente que camine tratando de estirar completamente la rodilla izquierda, y que observe en el espejo como debe colocar sus pies, no caminar de puntilla sino asentar el talón y estirar rodilla, se le puede pedir que lo haga unas cuantas veces de manera exagerada despacio y después rápido y luego a paso normal, para reeducar la marcha ya que el paciente camina, con este miembro afecto en flexión.
Caminar en gradas: que suba y baje de diferentes maneras de talones, de puntillas, puede hacerlo con o sin peso y este a su vez puede ser de manera progresiva. Los pies siempre se deben observar que se coloquen en buenas posiciones, cada vez que el paciente coloca el pie de manera incorrecta se le debe corregir y también se le pueden ir dando instrucciones de como realizar la marcha alternando los miembros superiores con los miembros inferiores,
Caminar en rampas: que suba y baje las rampas de diferentes formas siempre tratando de estirar su rodilla y colocar el talón en el suelo. Puede  subir tanto las gradas como las rampas y a cada 2 pasos realizar una sentadilla hay que tener buen control para que las realice bien.
Ejercicios en colchoneta: para fortalecimiento y aumentar el equilibrio.
De preferencia frente a un espejo para que el paciente vea cada uno de los ejercicios que realizamos.
Colocar  una pelota y sentar al paciente en ella se fija de la pelvis y le pide que realice diferentes movimientos que levante un brazo, que levante otro mientras muevo la pelota de forma circular, de manera lateral y que mantenga los movimientos, esto le ayuda a mantener equilibrio, se debe observar cuales son los movimientos que menos tolera para trabajarlos mas, en cada movimiento que se realice se le pide al paciente que estire ambos brazos y los dedos lo mas que pueda y trate de mantenerlo así, esto para obligarlo a que estire los codos, muñecas y dedos.
En decúbito supino en la colchoneta se le pide al paciente que  tome una banda que la ponga al frente y que trate de estirarla con los pies tratando de estirar lo mas que pueda sus rodillas en especial la rodilla izquierda, que estire y doble los tobillos y también que realice movimientos hacia los lados para trabajar inversiones y eversiones.

EVALUACIÓN DE TERAPIA OCUPACIONAL.

F = FUNCIONAL 
SF = SEMIFUNCIONAL
NF = NO FUNCIONAL

Mano derecha.

Mano izquierda.

 

F
SF
NF
Movimientos:
F
SF
NF

x

AGARRE PALMAR
X



x

PINZA LATERAL
X




x
PINZADIGITAL
X




x
PINZA TRIPODE
x



Garra cilíndrica: se le pide al paciente que agarre una botella
Garra esférica: se le pide al paciente que agarre una pelota
Pinza lateral: se le pide al paciente que agarre  papel.
Pinza digital: se le pide al paciente que agarre unos clips o unos tornillos
Pinza trípode: se le pide al paciente que con los dedos pulgar índice y medio agarre un lapicero o que cargue una bolsa con esos dedos.
El paciente presenta grandes dificultades para realizar movimientos que le exigen coordinación fina tanto por el edema como por la posición en flexión que adopta de las falanges.

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA.
En actividades de la vida diaria.
SD: sin dificultad                                           CA: con alguna dificultad
CM: con mucha dificultad                             I: incapaz de hacerlo.
A.   Vestirse y asearse.
Es capaz de:
Vestirse solo, abrocharse los botones.               CA
     Atarse los cordones de los zapatos.                    CA      
B.   Levantarse
Es capaz de:
Levantarse de una silla.                                      SD
Acostarse y levantarse de la cama.                   SD      
C.   Comer
 Es capaz de:
 Llevar una bebida a la boca.                                          CA      
 Levar la comida a la boca.                                            CA      
       Servirse algo para comer.                                             CA

D.   Deglución
Es capaz de:
Comer normal.                                                                SD
Salivar normal.                                                                SD
Cambiar en la consistencia de la dieta.                          SD

E.    Alcanzar
Es capaz de:
Agacharse y recoger algo del suelo.                              CA
Coger algo que esta arriba o en la cama.                      CA

F.    Prensión
Es capaz de:
Abrir la puerta de la casa.                                               CA
Abrir tarros cerrados, medio cerrados.                           CA
Abrir y cerrar grifos.                                                        CA
Se le puede realizar un tipo de ferulaje para evitar posición flexora en manos y muñeca.


Evaluación del sistema táctil. A través de diversos estímulos  como texturas, frio, calor, dolor ante un pinchazo, y que reconozca objetos formas y figuras con sus pesos, el paciente presenta alteración con respecto a la sensibilidad no es capaz de distinguir texturas.

            SISTEMA PROPIOCEPTIVO:
Paciente posee un esquema corporal de su cuerpo.
En la prueba de tono muscular  paciente presenta un tono muscular normal.
Imitación de posiciones: paciente puede imitar posiciones.
Planeamiento motor: paciente trata de ejecutar las instrucciones  no mostrando ninguna alteración, solo no es capaz de realizar acciones que le exigen una extensión completa en falanges, codo y rodilla.

SISTEMA VESTÍBULAR:
Paciente realiza planeamiento con dificultades, al tratarse de miembros afectos porque no puede lograr una completa extinción.
Paciente presenta un seguimiento visual en plano horizontal, vertical, diagonal y circular, es capaz de seguir el objeto con o sin movimiento de  la cabeza.

OBJETIVOS
Mejorar actividades funcionales de la mano
Mejorar sensibilidad a través del sistema táctil.
Mejorar actividades de la vida diaria.
Mantener o mejorar imitación de posiciones.


TRATAMIENTO DE  TERAPIA OCUPACIONAL

Coordinación gruesa:
Conos: que pase de un lado a otro tratando de estirar el codo y realizar pronación y supinación de antebrazo.

Lanzando pelotas a una canasta y ordenándolas colocándolas de un lado a otro. Se le pueden proveer de pelotas que contengan algún peso para obligarlo a que utilice de manera más funcional su mano

Se le dan diferentes tamaños y formas de botes o frascos para que trate de enroscarlos apretándolos y volviéndolos a desenroscar.

Con cubos de diferentes tamaños para que tenga que manipularlos con sus manos que los ordene por sus colores o que los ordene por tamaño, hay que pedirle que los guarde en un lugar alto para que tenga que estirar la muñeca y el codo.

Plasticina para que jugué a hacer diferentes cosas o figuras según su imaginación pidiéndole que realice cuando la esta amasando, desviaciones radiales, cubitales, flexiones de muñeca y extensiones, que mueva sus dedos tratando de hacer aducciones presionando con el dorso de sus dedos la plasticina.


Coordinación fina:
Ponerlo a que realice planas con garabatos diversos, óvalos, letras primero grandes, después medianas así hasta que pueda mejorar y realizarla a tamaño normal.

Pedirle que arme legos pequeños para que pueda, practicar diferentes pinzas y como esos se ensartan en algún momento debe hacer fuerza para desarmarlos.

En tablas de ensarte que pase listones de un lado para otro y que lo haga con agujas y después con la mano o viceversa.
Darle un zapato y ponerlo a que le coloque las cintas, de manera que pueda seguir practicando coordinación fina a través de ello.

Con tableros de Monte Sory se le pide que realice las diferentes actividades que requiere el tablero, cerrar y abrir grifos, apretados y suaves, colocar y quitar los pasadores,  de diferentes tamaños y grosores, que ordene clavos, tachuelas, mariposas y diferentes tornillos según lo requiera el tablero.
Que suba y baje zíperes y abroche y desabroche  diferentes tipos de broches, botones que los ordene de diferentes formas.
Sistema táctil
En una camilla con una colcha con diferentes texturas  colocamos al paciente en decúbito supino con la menor cantidad de ropa posible y rozamos sobre su cuerpo diferentes estímulos con texturas suaves frescas, después suaves calientes, suaves delgadas y suaves gruesas, se deben estimular los receptores táctiles con todas las texturas que tengamos. También se puede utilizar el cepillo  que se roza de igual manera que los guantes de texturas  en el hemi-cuerpo dominante, en un orden próximo distal y céfalo caudal cada estimulo se realiza de adentro hacia afuera ayudar a recuperar la sensibilidad que el paciente ha perdido a causa de las quemaduras.

Se van a trabajar diferentes patrones frente al paciente y se le pide que haga lo que estoy haciendo como si estuviera viéndose en un espejo y entonces realizamos diversos movimientos en los que tenga que estirar los miembros para mejorar AA.

Se le pide al paciente que patee fuertemente pelotas, y que trate de pararse en una de ellas tratando de presionarla solo con el talón.


GUÍA DE SEGUIMIENTO EN CASA



Que realice ejercicios en casa de flexión y extensión de hombro extendiendo codo, puede auxiliarse de;
Pesas, si no tiene utilizar una libra de azúcar o simplemente llenar una botella de soda con arena, tierra o piedras y utilizarla.




Que suba y baje las gradas de su casa utilizando los talones tratando de no apoyar  los dedos.

Que practique en su casa abriendo y cerrando pasadores pero utilizando solo su mano derecha.


Que guarde objetos en los lugares altos como gabinetes tratando de no poner banquitos solo estirando su pierna izquierda y su mano derecha.

Que trate de redactar cartas utilizando una maquina de escribir o el teclado de la computadora puede hacerlo con ambas manos o solo con la mano derecha para ejercitar específicamente la muñeca y los dedos.



Que sumerja  su mano derecha en una palangana con agua fría 2 minutos y luego en una palangana con agua caliente por 1 minuto durante 10 minutos esto le puede ayudar a disminuir la inflamación que hay en sus dedos.


Que en su casa juegue a pasarse texturas diferentes en su brazo derecho y en su rodilla izquierda todos los días por unos 10 minutos máximos.


Que utilice en su casa para dormir o en los momentos en los que no realiza actividades su férula, para corregir la postura flexora de la muñeca y dedos.







REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS A CERCA DE LA PATOLOGÍA.








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